儿童视网膜脱离手术治疗|快播
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讲者：陆方
(资料图片)
四川大学华西医院
儿童玻璃体手术常见的病因包括视网膜脱离（孔源性、牵拉性、渗出性）、玻璃体积血、视物遮挡、晶状体脱位以及外伤等等。其中牵拉性视网膜脱离占据了手术病例的很大一部分，由于脱离的范围不同，手术时的方式也会有所侧重，对于这部分患者术中有哪些常见情况、如何有效处理，陆方教授给大家带来一些典型病例的示例，以供学习和参考。
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病例1
PHPV：6月龄女性患儿。右眼白瞳，后极部黄斑及视盘被牵拉包裹，左眼黄斑区牵拉。
上图为右眼，下图为左眼
行左眼玻璃体切除术，术后3月，黄斑区显露出来。
行右眼玻璃体切除术。由于视网膜脱离未达晶状体后部，予保留晶状体的手术选择。
患儿周边部视网膜未脱离，采用传统的平坦部入路，但玻璃体呈纸样的增殖表现，造影剂下表现为绿色。手术过程主要对后极部牵拉的视网膜和玻璃体的混合物进行分离，动作要轻微，避免发生医源孔。
病例2
FEVR：5月龄足月产男婴，双眼眼球震颤。双眼偏颞侧增殖，可见视盘暴露。颞侧靠近黄斑区可见垂直样皱襞，皱褶表面的增殖延申至晶状体后。
上图为右眼，下图为左眼
由于患儿眼内皱褶位于颞侧，故灌注口改至鼻侧，对于牵拉较高的视网膜脱离做切口时要格外谨慎避免造成医源孔。
术中分离与视网膜相连的增殖时对于粘连较紧的部位不必勉强，可二次手术完成，或对于一些粘连等待10余分钟后分离的可能性增加，这与灌注液进入层间形成了分离的作用有关。术中注意皱襞两侧的玻璃体都要切除，否则会影响褶皱的视网膜展开。
术后可见上图右眼所示黄斑区皱褶消失，下图左眼仍残留与视盘相垂直的皱襞。
病例3
FEVR：8月龄男性患儿，主因右眼白瞳、斜视、小眼球就诊。
查体可见右眼角膜变性，前房消失，全视网膜脱离。
左眼相对较好，可见视网膜周边血管垂柳样表现，周边无灌注区。
右眼第一次手术，角膜缘切口，目的为重建前房，尽可能切除晶状体后增殖膜。
术后3月，右眼瞳孔形态可，前房形成，角膜透明，遂行第二次手术。
术后3年，视网膜平复在位，可见陈旧的点状渗出。提示只要牵拉解除得当，视网膜能够达到平复的状态。
病例4
PHPV：双眼患病，小眼球，瞳孔残膜。
右眼术中切除残膜，瞳孔成形后行常规玻璃体手术。
左眼较右眼更为复杂，角膜更小，全视网膜脱离，行晶体赤道部穿刺切口，直接穿刺进晶状体，避免干扰虹膜，切除晶状体，可见增殖膜并视网膜位于晶状体后。
小心层层分离增殖膜与视网膜，术闭玻璃体腔打入粘弹剂，维持眼内结构及眼内压。
病例5
FEVR术后视网膜脱离
患儿为累及黄斑区的牵拉性视网膜脱离，术后再次出现视网膜脱离担心为孔源性，故术中先予环扎处理。
进入眼内后发现为全视网膜脱离，幸运的是之前皱褶的视网膜已打开，常规清除增殖膜，全面探查后未发现裂孔，由于未造孔释放视网膜下液，故硅油填充顶压促进下液的吸收。
病例6
性连锁视网膜劈裂：双胞胎患儿A和B的治疗
两患儿先予左眼治疗。
首先行常规的玻璃体后脱离，切除玻璃体，将劈裂腔内层视网膜切开，清除腔内积血，电凝牵拉的血管。
由于劈裂的内层视网膜不能自行贴附外层视网膜，故切除内层视网膜。气液交换下于劈裂边缘行激光凝固。粘弹剂填充后术闭。
术前术后情况对比，遮蔽的黄斑显露出来。
右眼治疗时根据文献报道先予抗VEGF治疗，后发现病情进展劈裂的视网膜遮蔽了视盘，故及时行右眼手术治疗。
左眼术后效果：视网膜复位良好，且周边血管逐渐长入外层视网膜，术者认为随着血管的长入外层视网膜逐渐坚固，出现视网膜脱离的可能性降低。
右眼术后观察情况同左眼。
小结
✔儿童玻璃体不易清除干净。
✔儿童疾病多为进行性改变。
✔解剖结构的异常为手术带来更多困难。
✔尽早治疗恢复解剖结构，有助于视力预后。
✔避免手术医源性视网膜脉络膜损伤。
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